Περίπτωση (σπάνια) ταυτόχρονης, ανοιχτής, αντιμετώπισης ανευρύσματος νεφρικής αρτηρίας και ανευρύσματος κοιλιακής αορτής

Το ανευρύσματα της νεφρικής αρτηρίας αποτελεί σπάνια κλινική οντότητα και σε πρόσφατες μελέτες η συχνότητα του κυμαίνεται από 0,09% μέχρι 0,7%. Κατά κανόνα πρόκειται για αθηροσκληρωτικά ανευρύσματα επίσης μπορεί να είναι αποτέλεσμα σακχαρώδους διαβήτη, ινομυϊκής υπερπλασίας και σπανιότερα εκδήλωση οζώδους πολυαρτηρίτιδας ή αρτηρίτιδας Takayasu.

Κλινική εκδήλωση

Η κλινική εκδήλωση μπορεί να είναι είτε ασυμπτωματική και να αποτελούν τυχαίο εύρημα σε απεικονιστικό έλεγχο είτε συμπωματική και να εκδηλωθεί με νεφραγγειακή υπέρταση, θρόμβωση, πόνο, αιματουρία, και εξελικτική ανευρυσματική διάταση με σημαντικά ποσοστά ρήξης και/ή αρτηριοφλεβώδους επικοινωνίας. Η ρήξη σχετίζεται με ποσοστά θνητότητας μέχρι και 80 %. Κατά κανόνα θα πρέπει να αντιμετωπισθούν όταν έχουν διάμετρο πάνω από 2 εκ. Η εμφάνιση κάποιας εκ των επιπλοκών σε ανευρυσματική διάταση πάνω του 1,5 εκ. αποτελεί ένδειξη για παρέμβαση.

Η συνύπαρξη και ανευρύσματος κοιλιακής αορτής είναι ακόμη πιο σπάνια και περιπλέκει ακόμη περισσότερο τα πράγματα σε ότι αφορά όχι μόνο την κλινική εικόνα με πιθανές επιπλοκές αλλά και  τον τρόπο αντιμετώπισής.

Πρόσφατα αντιμετωπίσαμε μια τέτοια περίπτωση σε ασθενή 80 ετών ο οποίος προσήλθε με άτυπο κοιλιακό άλγος και οικογενειακό ιστορικό ανευρύσματος κοιλιακής αορτής. Ο ασθενής αρχικά υπεβλήθη σε υπερηχογραφικό έλεγχο και εν συνεχεία σε αξονική αγγειογραφία όπου και διαπιστώθηκε η συνύπαρξη ανευρύσματος νεφρικής αρτηρίας (3 εκ.) και ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (5 εκ) (Εικόνα 1 και 2). Αξίζει να αναφέρουμε ότι ανατομικά το ανεύρυσμα της νεφρικής εντοπίστηκε στην έκφυσή της με παρουσία θρόμβου.

Ιστορικό του ασθενούς

Tο ιστορικό του ασθενούς περιλάμβανε αρτηριακή υπέρταση, μέτρια ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας με συνοδό διάταση ανιούσης αορτής (49mm). Μετά τον προεγχειρητικό έλεγχο ο ασθενής εισήχθη στην κλινική όπου υπό γενική και επισκληρίδιο αναισθησία υπεβλήθη σε ανοικτή, ταυτόχρονη, αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων. Συγκεκριμένα με μέση υπερ-υποομφάλιο τομή έγινε διάνοιξη λευκής γραμμής, είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα (διάνοιξη πρόσθιου και οπίσθιου περιτοναίου) και αναγνώριση παρανεφρικού ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, με συνοδό ανεύρυσμα αριστερής νεφρικής αρτηρίας. Αφού πρώτα έγινε απολίνωση κεντρικά και περιφερικά της αριστερής νεφρικής φλέβας (Εικόνα 3) και διατομή αυτής, υπό προσωρινό αποκλεισμό της κοιλιακής αορτής άνωθεν των νεφρικών αρτηριών και των κοινών λαγονίων, τοποθετήθηκε ευθύ μόσχευμα τύπου Dacron 18mm (διάρκεια αποκλεισμού των νεφρικών αρτηριών περίπου 25 λεπτά) (Εικόνα 4).

Αξίζει να σημειωθεί ότι στην αξονική αγγειογραφία (προ 3 ημέρου) είχε αναγνωριστεί νηματοειδής ροή στην αριστερή νεφρική αρτηρία με έντονη παρουσία τοιχωματικού θρόμβου. Εν συνεχεία και έπειτα από προσωρινό αποκλεισμό της αριστερής νεφρικής αρτηρίας έγινε διάνοιξη του ανευρυσματικού σάκου με σκοπό τη διενέργεια παράκαμψης από το σώμα του μοσχεύματος της κοιλιακής αορτής προς τη νεφρική αρτηρία. Ωστόσο λόγω εκτεταμένης παρουσίας τοιχωματικού θρόμβου, σχεδόν σε όλο το μήκος της νεφρικής αρτηρίας διενεργήθηκε ανευρυσματεκτομή και πρωτογενής συρραφή. Τέλος ακολούθησε επιμελής αιμόσταση και συρραφή κατά ανατομικά στρώματα.

Ο ασθενής μετά το πέρας της επέμβασης (διάρκεια 3,5 ώρες) αφυπνίσθηκε επιτυχώς και ανένηψε ομαλώς ενώ παρέμεινε για το πρώτο 24ωρο στη ΜΕΘ για μετεγχειρητική παρακολούθηση. Το πρώτο 24 ωρο παρουσιάστηκε πολύ μικρή αύξηση της κρεατινίνης, όπου ομαλοποιήθηκε τη δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα. Ο ασθενής παρέμεινε επι 3ημερου σε απλό θάλαμο νοσηλείας για την πλήρη ανάρρωση και κινητοποίησή, του με άριστη εικόνα της μετεγχειρητικής, καρδιοαναπνευστικής και νεφρικής του λειτουργίας.