Ο όρος χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας – στάδιο 5) περιγράφει τη χρόνια νεφρική νόσο στην οποία είτε υπάρχει μείωση του GFR σε επίπεδα μικρότερα των 15ml/min/1,73m2, είτε υπάρχει η αναγκαιότητα έναρξης θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Σε αυτό το στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, η προϊούσα αδυναμία των νεφρών να διεκπεραιώσουν τις απεκκριτικές, μεταβολικές και ενδοκρινικές τους λειτουργίες, οδηγεί σε πολυσυστηματική δυσλειτουργία, που εκδηλώνεται κλινικά ως ουραιμικό σύνδρομο.

Επιδημιολογικά δεδομένα προσδιορίζουν τον επιπολασμό της νεφρικής νόσου σε ποσοστό άνω του 10% του ενήλικου πληθυσμού. Στο γενικό πληθυσμό, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, η πρωτεϊνουρία (>1,5g ημερησίως), το οικογενειακό ιστορικό νεφρικής νόσου και η μεγάλη ηλικία (άνω των 65 ετών), αποτελούν παράγοντες κινδύνου, που ανεξάρτητα από την αιτία της νεφρικής νόσου, συσχετίζονται με αυξημένη επίπτωση εξελισσόμενης νεφρικής προσβολής και νεφρικής ανεπάρκειας. Η κλινική πορεία της χρόνιας νεφρικής νόσου είναι συχνά για μεγάλα χρονικά διαστήματα σιωπηλή. Η νόσος παραμένει χωρίς συμπτωματολογία μέχρι την απώλεια του 70-75% της φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας, πλην της νυκτουρίας, που αποτελεί συνήθως πρώιμη κλινική εκδήλωση και αντανακλά τη μειωμένη ικανότητα συμπύκνωσης των ούρων. Το γεγονός αυτό οφείλεται σε λειτουργικές και δομικές προσαρμογές των λειτουργούντων νεφρώνων στη νεφρική βλάβη.

Η χρόνια αιμοκάθαρση αποτελεί τη μέθοδο υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας για την πλειονότητα των ασθενών. Η έναρξη της εξωνεφρικής κάθαρσης προτείνεται για κάθε ασθενή με GFR μικρότερο του 15ml/min/1,73m2 εφόσον υπάρχουν ενδείξεις κακής θρέψης, κλινικά σημεία και συμπτώματα ουραιμίας, κατακράτησης υγρών και ανθεκτικής υπέρτασης που δεν ελέγχεται με τη διουρητική αγωγή. Η προετοιμασία των ασθενών για ένταξη σε χρόνια αιμοκάθαρση προϋποθέτει τη δημιουργία μόνιμης αγγειακής προσπέλασης ικανής να εξασφαλίζει επάρκεια προσφερόμενης κάθαρσης. Στην λήψη της απόφασης για το είδος της προσπέλασης στους αιμοκαθαρόμενους ασθενείς συμμετέχουν ο ασθενής, ο νεφρολόγος και ο γιατρός ο οποίος θα κάνει την αγγειακή προσπέλαση. Η αγγειακή πρόσβαση είναι αναγκαία για την αποτελεσματική αιμοκάθαρση. Η ιδανική αγγειακή πρόσβαση επιτρέπει εύκολη και ασφαλή προσέγγιση, παρέχει επαρκή ροή για την πραγματοποίηση της αιμοκάθαρσης και έχει μικρά ποσοστά επιπλοκών. Συνήθως μία και μοναδική επικοινωνία, όσο επιτυχής κι αν είναι, δεν μπορεί να καλύψει όλο το χρονικό διάστημα που ο νεφροπαθής έχει ανάγκη αιμοκάθαρσης. Στόχος λοιπόν του χειρουργού θα πρέπει να είναι η επιλογή της κατάλληλης ανατομικής περιοχής, που επιτρέπει τη διενέργεια μελλοντικών επικοινωνιών, αν η πρώτη τεθεί εκτός λειτουργίας και όχι η δημιουργία μίας επικοινωνίας χωρίς προοπτική. Σκόπιμο είναι, να μην επιχειρείται μία κεντρική επικοινωνία έναντι μίας περιφερικής, διότι σε περίπτωση επιπλοκών, η δημιουργία μιας νέας επικοινωνίας περιφερικά της πρώτης καθίσταται δύσκολη αν όχι αδύνατη. Η κατάλληλη λοιπόν επιλογή της θέσης για τη διενέργεια της επικοινωνίας, είναι πρωταρχικής σημασίας.

Οι μέθοδοι προσπέλασης για αιμοκάθαρση είναι οι εξής:

• Προσωρινός κεντρικός φλεβικός καθετήρας διπλού αυλού
• Μόνιμος κεντρικός φλεβικός καθετήρας διπλού αυλού
• Εσωτερική αρτηριοφλεβική επικοινωνία – αυτογενής αρτηριοφλεβική επικοινωνία (A-Vfistula)
• Αρτηριοφλεβικό μη αυτογενές μόσχευμα (bridgeA-Vgraft)
• Εξωτερική αρτηριοφλεβική επικοινωνία (πλέον έχει μόνο ιστορική σημασία)

Δύο είναι οι βασικοί προβληματισμοί σε κάθε αγγειακή προσπέλαση

• Το είδος της αγγειακής προσπέλασης
• Η ανατομική θέση της προσπέλασης

Από το 1966 μέχρι και σήμερα (Brescia και Cimino) η αυτόλογη επικοινωνία συνεχίζει να θεωρείται ως η πλέον κατάλληλη αγγειακή προσπέλαση για αιμοκάθαρση και η υπεροχή της έναντι της παρεμβολής συνθετικού μοσχεύματος δεν τίθεται σε αμφισβήτηση. Αν και τα πλεονεκτήματα της αυτόλογης επικοινωνίας (αρτηριοφλεβική επικοινωνία=ΑΦΕ) είναι πλήρως τεκμηριωμένα, εν τούτοις το μεγάλο χρονικό διάστημα ωρίμανσης, η χρήση κεντρικού φλεβοκαθετήρα για το διάστημα αυτό, η αδυναμία ωρίμανσης σε ορισμένες περιπτώσεις και η πρώιμη θρόμβωση της επικοινωνίας σε ένα ποσοστό 10-20%, αποτελούν ορισμένα μειονεκτήματα άξια προσοχής.

Αυτόλογη αρτηριοφλεβική επικοινωνία (AV-FISTULA)

Η ιδανικότερη επικοινωνία για μακροχρόνια χρήση θεωρείται μια όσο το δυνατόν περιφερική αυτόλογη (αρτηριοφλεβική) επικοινωνία, όπως π.χ. στην πηχιοκαρπική περιοχή, με τη συμμετοχή της κεφαλικής φλέβας και της κερκιδικής αρτηρίας, όπως είναι η Cimino-Brescia, η θρόμβωση της οποίας, εκτός των άλλων, δεν θα επηρεάσει την αιμάτωση της άκρας χείρας. Δεύτερη επιλογή, μετά την Cimino- Brescia, κατά προτεραιότητα είναι η αυτόλογη βραχιονιο-κεφαλική (αρτηριοφλεβική) επικοινωνία στον αγκώνα και η μετάθεση της βασιλικής φλέβας στο αντιβράχιο ή στο βραχίονα. Αυτή η σειρά προτίμησης βασίζεται στην αρχή ότι πρέπει να εξαντληθούν όλες οι επιλογές αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας, πριν χρησιμοποιηθεί το συνθετικό μόσχευμα. Πρέπει να επισημανθεί ότι η οδηγία της NKF-DOQI είναι σαφής και υποδεικνύει ότι πρέπει να προτιμάται κατ΄αρχάς η αυτόλογη επικοινωνία στον καρπό, να ακολουθεί η αυτόλογη στον αγκώνα και μετά να έπεται η τοποθέτηση συνθετικού μοσχεύματος και η φλεβική μετάθεση.

Οι συνηθέστερες θέσεις για αυτόλογες επικοινωνίες είναι οι ακόλουθες.

Αρτηριοφλεβικό μόσχευμα

Όλες οι πολυκεντρικές μελέτες συμπέραναν τα παρακάτω:
Τα μειονεκτήματα των συνθετικών μοσχευμάτων έναντι του φλεβικού μοσχεύματος, όπως η δημιουργία υπερπλασίας στην αναστόμωση, το προφίλ της ροής και η μειωμένη αντίσταση στη φλεγμονή είναι ο λόγος που αποτελούν δεύτερη επιλογή. Μεταξύ των συνθετικών μοσχευμάτων (PTFE, ομφαλική φλέβα, ουρητήρας, ή καρωτίδα βοός, μεσεντέρια φλέβα βοός, Dacron κ.λπ.) τα PTFE αποδεικνύονται τα μοσχεύματα εκλογής, διότι προσφέρονται εύκολα για θρομβεκτομή, προκαλούν μικρό σχετικά ποσοστό ανευρυσμάτων, είναι εύχρηστα κατά την τοποθέτηση, έχουν χαμηλό ποσοστό αποδόμησης, αρνητικά φορτισμένη εσωτερική επιφάνεια ώστε να μειώνεται η πιθανότητα θρόμβωσης, ενώ σε περίπτωση φλεγμονής παρέχουν τη δυνατότητα διάσωσης των αγγείων της επικοινωνίας. Στα πλεονεκτήματα του PTFE πρέπει επίσης να προστεθούν η μικροπορώδης κατασκευή του, η δυνατότητα επιλογής μεταξύ πολλών μεγεθών, η σχετικά καλή συμπεριφορά του σε επανειλημμένες παρακεντήσεις και η απροβλημάτιστη αποθήκευσή του.
Οι συνηθέστερες θέσεις για συνθετικό μόσχευμα είναι οι ακόλουθες.

Καθετήρες αιμοκάθαρσης

Μια άλλη εναλλακτική λύση και πολλές φορές υποχρεωτική λύση για αγγειακή προσπέλαση είναι οι κεντρικοί καθετήρες προσωρινοί ή μόνιμοι. Τα ποσοστά των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση με αγγειακούς καθετήρες είναι όλο και πιο υψηλά στην Ευρώπη, που κυμαίνονται από 15% (Γερμανία) έως 50% (Μεγάλη Βρετανία) όλων των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, έως και το 60% των ασθενών έναρξη της θεραπείας αιμοκάθαρσης με κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες. Κατά την τελευταία δεκαετία, ο αριθμός των ασθενών που αρχίζουν θεραπεία CVC έχει διπλασιαστεί. Η επιλογή της προσπέλασης αυτής πρέπει να γίνεται υπό αυστηρές ενδείξεις.

Οι ενδείξεις τοποθέτησης προσωρινού κεντρικού φλεβικού καθετήρας διπλού αυλού είναι:

• Χρήση
• Δυσλειτουργία ή λοίμωξη άλλης προσπέλασης

Οι ενδείξεις τοποθέτησης μόνιμου κεντρικού φλεβικού καθετήρας διπλού αυλού είναι:

• Χρήση μήνες ή και έτη
• ΟΝΑ με αβέβαιη εξέλιξη
• ΧΝΑ με αιφνίδια επιδείνωση χρήζων επείγουσα κάθαρση
• Γέφυρα προς μόνιμη προσπέλαση
• Χωρίς άλλες θέσεις προσπέλασης
• Ελάττωση καρδιακής παροχής
• Διαταραχές υπερπηκτικότητας

Οι μόνιμοι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες αιμοκάθαρσης αποτελούν το μοναδικό τρόπο προσπέλασης στις παρακάτω ομάδες ασθενών:

• Χρόνιοι διαβητικοί με βαριά κνημιαία παθολογία και σοβαρή παθολογία των αρτηριών του αντιβραχίου
• Ασθενείς με σοβαρά “αγγειοσυσπαστικά” σύνδρομα (π.χ. Raynaud, Buerger, σκληρόδερμα, νόσοι κολλαγόνου)
• Μεταβατικά σε ασθενείς που πρόκειται σύντομα να υποβληθούν σε μεταμόσχευση νεφρού
• Παιδιά με βάρος
• Ασθενείς σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια με πιθανότητα να βγουν από την αιμοκάθαρση
• Σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια (π.χ. συχνά πνευμονικά οιδήματα)
• Μικρό προσδόκιμο επιβίωσης (καρκινοπαθείς, βαρύ εγκεφαλικό επεισόδιο, κλπ.)
• Μεγάλη ηλικία

Η προτιμώμενη θέση εισαγωγής του καθετήρα αιμοκάθαρσης πρέπει να είναι η έσω σφαγίτιδα φλέβα, λόγω της πορείας κατά μήκος του άξονα της κοίλης φλέβας και της μικρότερης απόστασης από το σημείο της παρακέντησης στο δεξιό κόλπο, χάρη στην οποία ο αριθμός των επιπλοκών είναι χαμηλότερος. Η υποκλείδια φλέβα δεν θα πρέπει να είναι η πρώτη επιλογή για καθετηριασμό. Η διατήρηση της HCVC στην υποκλείδια φλέβα έχει σαν αποτέλεσμα την στένωση και θρόμβωση του αγγείου σε μεγαλύτερο ποσοστό από ότι η έσω σφαγίτιδα με αποτέλεσμα, στο μέλλον, να καθιστά αδύνατη την δημιουργία της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας στο σύστοιχο άνω άκρο. Η μηριαία φλέβα και η έξω λαγόνιος συνιστάται σε ασθενείς σε κληνοστατισμό, σε άτομα με τραχεοστομία, και όταν η φλέβες του τραχήλου έχουν χρησιμοποιηθεί πολλές φορές. Η περιοχή αυτή χρήζει ιδιαίτερης προσοχής γιατί έχει μεγάλα ποσοστά λοίμωξης.

Η τοποθέτηση γίνεται στο χειρουργείο με υπερηχογραφικό και ακτινολογικό έλεγχο οχι μόνο για την σωστή τοποθέτηση αλλά και για να μειωθούν οι επιπλοκές.