Σύνδρομο θωρακικής εξόδου

Σύνδρομο θωρακικής εξόδου
Σύνδρομο θωρακικής εξόδου

Ορισμός – το σύνδρομο θωρακικής εξόδου οφείλεται σε συμπίεση των υποκλείδιων αγγείων και νεύρων του βραχιονίου πλέγματος στην περιοχή του άνω θωρακικού στομίου. Παρατηρείται συνήθως σε μεσήλικες γυναίκες και συχνά σε νέους και σωματικά δραστήριους άρρενες ηλικίας 15-40 ετών και εξαιρετικά σπάνια στα παιδιά. Οι νευραγγειακοί σχηματισμοί των άνω άκρων μπορεί να συμπιεσθούν από διάφορους ανατομικούς σχηματισμούς, π.χ. οστά (αυχενική πλευρά, επιμήκης εγκάρσια απόφυση του Α7, ανώμαλη πρώτη πλευρά, οστεοαρθρίτιδα), μύες (σκαληνός), κακώσεις (αιμάτωμα αυχένα, παρεκτόπιση οστού), ινώδεις ταινίες (συγγενείς και επίκτητες) ή νεοπλάσματα.

Ανάλογα με τον μηχανισμό και το ύψος της συμπίεσης, στο σύνδρομο θωρακικής εξόδου υπάγονται  το σύνδρομο αυχενικής πλευράς και πρόσθιου σκαληνού μυός, τα σύνδρομα υπεραπαγωγής (Wright)  και το στερνοκλειδικό σύνδρομο.

Κλινική  εικόνα – τα συμπτώματα εξαρτώνται από τα συμπιεζόμενα ανατομικά στοιχεία και είναι αποτέλεσμα κυρίως συμπίεσης των νευρικών σχηματισμών, αλλά και, σπανιότερα, αγγειακής ή νευραγγειακής φύσης. Αγγειακές εκδηλώσεις παρατηρούνται μόνο στο 2% περίπου των ασθενών με σύνδρομο θωρακικής εξόδου ενώ το 90% γενικά των ασθενών με παρουσιάζεται με νευρολογικές διαταραχές. Νευρολογικές διαταραχές –  συνήθως παρατηρούνται 2 τύποι νευρολογικών εκδηλώσεων. Ο πρώτος τύπος χαρακτηρίζετε με εκδηλώσεις συμπίεσης των ανώτερων 3 νευρικών ριζών του βραχιονίου πλέγματος (Α5, Α6 και Α7) και εκδηλώνετε με παραισθησίες στην κατανομή του κερκιδικού νεύρου, με αισθητικές διαταραχές κυρίως στους 3 πρώτους δακτύλους, με μυϊκή αδυναμία ή πόνος στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, τον τρικέφαλο βραχιόνιο και τον δελτοειδή και τους μυς της περιοχής της ωμοπλάτης, όπως και στην εξωτερική επιφάνεια του βραχίονα και τους εκτείνοντες το αντιβράχιο μυς. Επίσης μπορεί να υπάρχει πόνος στον αυχένα, το πρόσωπο, την γνάθο και τα ώτα, ινιακές κεφαλαλγίες, ζάλη, ίλιγγος και θόλωση της όρασης. Ο δεύτερος τύπος χαρακτηρίζετε με εκδηλώσεις συμπίεσης των κατώτερων 2 νευρικών ριζών του βραχιονίου πλέγματος δηλαδή με παραισθησίες στην κατανομή του ωλένιου νεύρου και αισθητικές διαταραχές κυρίως του 4ου και 5ου δακτύλου. Μυϊκή αδυναμία ή πόνος στον ρομβοειδή μυ και τους μυς της ωμοπλάτης, επεκτεινόμενος στην οπίσθια επιφάνεια της μασχάλης και στην κατανομή του ωλένιου νεύρου στο αντιβράχιο, τον αγκώνα, τους καμπτήρες της πηχεοκαρπικής και τους αυτόχθονες μυς των χεριών. Προοδευτικά αναπτύσσεται ατροφία του οπισθέναρος και των μεσόστεων μυών.

Εκδηλώσεις αρτηριακής απόφραξής  – ωχρότητα, ελάττωση ή κατάργηση των σφύξεων και ψυχρότητα του προσβληθέντος άνω άκρου, ελάττωση της αρτηριακής πίεσης στο προσβληθέν μέλος >20 mm Hg, θρόμβωση με περιφερικό εμβολισμό (σπάνια), ο οποίος μπορεί να οδηγήσει σε αγγειοκινητικά συμπτώματα (φαινόμενα Raynaud) στα χέρια ή να προκαλέσει πολλαπλά μικρά έμφρακτα των χεριών και των δακτύλων, νέκρωση και γάγγραινα των δακτύλων. Επίσης μπορεί να υπάρχει δυσανεξία στο ψύχος, ισχαιμικός πόνος προκαλούμενος με τις ασκήσεις και την ανύψωση του μέλους όπως και ατυπος θωρακικός πόνος (ψευδοστηθάγχη). Τα συμπτώματα εκλύονται ή επιδεινώνονται με την έκθεση στο ψύχος ή μετά από κοπιαστικές δραστηριότητες, στη διάρκεια της νύχτας όταν ο ασθενής κατακλίνεται στην μια πλευρά, ιδιαίτερα όταν ο ώμος που βλέπει προς τα πάνω είναι συμπτωματικός, όταν πετάει κάποιο αντικείμενο ή χτενίζει τα μαλλιά του και σε ορισμένες θέσεις, ιδίως όταν βάζει τα χέρια πίσω ή πάνω από το κεφάλι του.

Εκδηλώσεις αρτηριακής απόφραξής – διάταση των επιφανειακών φλεβών του ώμου και του θώρακα. Επίσης  μπορεί να υπάρχει οίδημα και διάταση των φλεβών και κυάνωση του προσβληθέντος μέλους, λόγω συμπίεσης ή απόφραξης της υποκλείδιας φλέβας.

Διαφορική  διάγνωση – θα πρέπει να γίνει με το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, με την αυχενική ριζοπάθεια – αυχενικό σύνδρομο και την νευροπάθεια ωλένιου νεύρου. Επίσης θα πρέπει να έχουμε υπόψη και άλλες παθήσεις όπως αγγειΐτιδα, αιματώματα, αρτηριοσκλήρυνση, θρομβοφλεβίτιδα, νευραλγική αμυοτροφία, ογκοι, πλεξοπάθεια εξ έλξης, πολλαπλή σκλήρυνση, σύνδρομο μυοπεριτονιακού πόνου, συριγγομυελία και άλλες.

Κλινικά ευρήματα και διάγνωση – από την λήψη του ιστορικού πιθανότατα να εντοπιστούν παραισθησίες στην κατανομή του κερκιδικού νεύρου, με αισθητικές διαταραχές κυρίως στους 3 πρώτους δακτύλους. Επίσης μπορεί να υπάρχουν παραισθησίες στην κατανομή του ωλένιου νεύρου και αισθητικές διαταραχές κυρίως του 4ου και 5ου δακτύλου. Η μυϊκή αδυναμία – ατροφία μυών άνω άκρου είναι ακόμη ένα σημαντικό κλινικό εύρημα στο σύνδρομο της θωρακικής εξόδου.

Από την κλινική εξέταση μπορεί να διαπιστωθεί ροίζος ή φύσημα στην υπερκλείδια περιοχή, ψηλαφητή οστική διόγκωση στον υποκλείδιο βόθρο, ελάττωση ή κατάργηση των σφύξεων της κερκιδικής αρτηρίας ή αναπαραγωγή των νευρολογικών εκδηλώσεων με τις δοκιμασίες Allen,  Adson, Halsted, Wright και Roos και 90 βαθμών απαγωγή σε έξω στροφή 90 AER  για 60 δευτερόλεπτα. Από τον απεικονιστικό έλεγχο η απλή ακτινογραφία μπορεί να δείξει υπεράριθμη αυχενική πλευρά ή εκφυλιστικές αλλοιώσεις. Το ηλεκτρομυογράφημα το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και μπορεί να εντοπίσει την περιοχή της συμπίεσης των νεύρων. Η μαγνητική όμως θα μας δώσει πληροφορίες για τα μαλακά μόρια άρα μια πλήρη εικόνα

Θεραπεία – η θεραπεία μπορεί να είναι συντηρητική και χειρουργική.

Συντηρητική αγωγή – Φυσιοθεραπεία τουλάχιστον για ένα μήνα πριν την χειρουργική επέμβαση. Οι ασθενείς με πρόβλημα απασχόλησης ή μυική υπερανάπτυξη δεν ωφελούνται από την φυσιοθεραπεία, αλλά από την διακοπή της απασχόλησης, ιδιαίτερα αν έχει προηγηθεί μικρός τραυματισμός, συνιστώνται μαλάξεις, διαθερμίες και μυοχαλαρωτικά. Οι ασθενικοί τύποι με μη φυσιολογική στάση του σώματος χρειάζονται ενίσχυση με ειδικές ασκήσεις. Οι αυχενικοί κηδεμόνες συνήθως προκαλούν δυσφορία. Ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν νυκτερινή συμπτωματολογία λόγω της θέσεης του άνω άκρου κατά τον ύπνο. Αυτοί απαιτούν ειδική εκπαίδευση για την στάση του ύπνου. Τροποποίηση της απασχόλησης και των δραστηριοτήτων μετά λεπτομερειακή συζήτηση και κατανόηση του προβλήματος βοηθά πολλούς ασθενείς. Η ψυχοσωματική αιτιολογία δεν πρέπει να υπερδιαγιγνώσκεται. Ένα ποσοστό 10-30% θα οδηγηθεί στο χειρουργείο, κυρίως όταν η κλινική εικόνα είναι προϊούσα.

Χειρουργική αντιμετώπιση – συμπεριλαμβάνετε η εκτομή της πρώτης πλευράς η σκαληνοτομή    και η συνδυασμένη χειρουργική θεραπεία.

Εκτομή της πρώτης πλευράς – είναι η αποτελεσματικότερη χειρουργική μέθοδος. Έχει επικρατήσει η διαμασχαλιαία προσπέλαση. Επιτρέπει εξιτήριο την τρίτη μετεγχειρητική μέρα. Γίνεται τομή μεταξύ του πλαγίου χείλους του μείζονος θωρακικού μυός και του έσω χείλους του πλατύ ραχιαίου μυός στο κάτω μέρος της μασχάλης με τον ασθενή σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση. Υπάρχει κίνδυνος να δημιουργηθεί πνευμοθώρακας. Επιπλοκές, που έχουν αναφερθεί σχετικά συχνά είναι ο τραυματισμός του μακρού θωρακικού νεύρου (BELL) με επακόλουθη πτερυγοειδή ωμοπλάτη και κάκωση από έλξη – τάση του βραχιονίου πλέγματος. Οι σοβαρές επιπλοκές είναι σπάνιες. Είναι εύκολη επέμβαση με άριστο αισθητικό αποτέλεσμα. Γενικά αναφέρονται ποσοστά 85 -95% με καλά αποτελέσματα. Διάφορες άλλες τεχνικές έχουν αναπτυχθεί, ιδίως πρόσθιες και οπίσθιες υπερκλείδιες, αλλά οι αριθμοί είναι μικροί για σύγκριση με την διαμασχαλιαία.

Σκαληνοτομή – εκτέμνεται το κατώτερο τμήμα του πρόσθιου σκαληνού μυός. Γίνεται στην υπερκλείδιο χώρα και αφορά όλη την κατώτερη μοίρα με την κατάφυση στην πρώτη πλευρά.  Προσοχή απαιτείται στην παρασκευή υποκειμένων συμφύσεων και ινωδών ταινιών με το βραχιόνιο πλέγμα, ιδιαίτερα στις προσφύσεις στις εγκάρσιες αποφύσεις των αυχενικών σπονδύλων.  Μπορεί να τραυματισθεί το φρενικό νεύρο. Καλά αποτελέσματα στο 85% των περιστατικών.

Συνδυασμένη χειρουργική θεραπεία – φαίνεται να έχει καλύτερα αποτελέσματα η εκτομή της πρώτης πλευράς και σύγχρονος η σκαληνοτομή.


Copyright by Dr. Kotsikoris 2018. All rights reserved. Powered by MED360° Solutions