Στένωση νεφρικής αρτηρίας

Στένωση νεφρικής αρτηρίας

Επιδημιολογικά δεδομένα – η στένωση νεφρικής αρτηρίας είναι συχνή σε ασθενείς με αθηρωσκλήρυνση, ενώ αποτελεί μια σχετικά σπάνια αιτία αρτηριακής υπέρτασης.  Η συνολική επίπτωση της νεφραγγειακής νόσου (στένωση >60%) είναι 6.8%.  Οι άντρες εμφάνισαν διπλάσια συχνότητα (9.1%) σε σχέση με τις γυναίκες (5.5%),  Η επίπτωση ήταν περίπου η ίδια τόσο στους λευκούς (6.9%), όσο και στους μαύρους (6.7%).  Ετερόπλευρη (88%) και πιο σπάνια αμφοτερόπλευρη (12%).  Η στένωση της νεφρικής αρτηρίας είναι η πιο συχνή αιτία δευτεροπαθούς αρτηριακής υπέρτασης (2-5%).  Περίπου το 10-15% των ασθενών που ξεκινούν αιμοκάθαρση λόγω νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου, έχουν στένωση νεφρικής αρτηρίας.  Στους ηλικιωμένους  με νεφρική ανεπάρκεια, η επίπτωση αδιάγνωστης στένωσης προσεγγίζει το 25%.  Στα άτομα στα οποία διενεργείται αγγειογραφία κοιλιακής αορτής για άλλη αιτία, η στένωση της νεφρικής αρτηρίας ανευρίσκεται στο 38% των ατόμων με ανεύρυσμα αορτής, στο 33% των ατόμων με αποφρακτική νόσο της αορτής και στο 39% των ατόμων με αποφρακτική νόσο των κάτω άκρων. Η ανατομή θέση όπου παρατηρείται το 90% των στενώσεων είναι η έκφυση και το εγγύς τμήμα της νεφρικής αρτηρίας, καθώς επίσης και το περί τις νεφρικής αρτηρίας τμήμα της αορτής.

Αίτια στένωσης της νεφρικής αρτηρίας – τα πιθανά αίτια στένωσης της νεφρικής αρτηρίας ποικίλουν και αντικατοπτρίζουν παθολογίες εντελώς διαφορετικές μεταξύ τους. Ωστόσο, η μεγάλη πλειοψηφία τους εστιάζεται σε δύο και μόνο παθήσεις, την αθηρωμάτωση και την ινομυώδη δυσπλασία. Σχεδόν το 90% των νεφραγγειακών στενωτικών αλλοιώσεων οφείλεται στην αθηρωμάτωση. Υπολογίζεται ότι η αθηρωμάτωση είναι υπεύθυνη τουλάχιστον για τα 2/3 των κλινικά σημαντικών στενώσεων. Στις μελέτες που σχετίζονται με τις νεφρικές αρτηρίες, η αθηρωματική στένωση απαντάται σε ποσοστό 11-42%. Μολονότι υπάρχει η πιθανότητα μεμονωμένης αθηροσκληρωτικής βλάβης, οι στενώσεις είναι ως επί τω πλείστον εκδηλώσεις συστηματικής αθηρωμάτωσης της αορτής, των στεφανιαίων, των αγγείων του εγκεφάλου και των περιφερικών αγγείων των άκρων. Η αθηροσκλήρωση προσβάλλει συνήθως το τμήμα της αορτής γύρω από την έκφυση της νεφρικής αρτηρίας, καθώς και το πρώτο 1 cm από την έκφυση της, οπότε η αθηρωματική πλάκα στη νεφρική αρτηρία αποτελεί την επέκταση της αθηρωματικής πλάκας της αορτής. Άλλη αιτία είναι η ινομυώδης δυσπλασία.

Ο γενικός όρος ινομυώδης δυσπλασία περιλαμβάνει μια ομάδα διαταραχών μη φλεγμονώδους και μη αθηρωματικής αιτιολογίας, οι οποίες προκαλούν την υπερπλασία των χιτώνων των αγγείων. Προσβάλλει συνήθως τις νεφρικές αρτηρίες και αποτελεί την δεύτερη συχνότερη αιτία στένωσης αυτών. Τις περισσότερες φορές, η νόσος εμφανίζεται κλινικά με τη διάγνωση υπέρτασης σε νεαρές γυναίκες, αν και η ινομυώδης δυσπλασία μπορεί να εμφανιστεί και στα δύο φύλα και σε κάθε ηλικία. Σε αντίθεση με τις αθηρωματικές αλλοιώσεις, οι βλάβες που οφείλονται σε ινομυώδη δυσπλασία εντοπίζονται χαρακτηριστικά στο μέσο και άπω τριτημόριο των νεφρικών αρτηριών, ενώ στο 25% των περιπτώσεων επεκτείνονται και σε κλάδους αυτών. Η προσβολή του μέσου χιτώνα της νεφρικής αρτηρίας απαντάται στο 80-85% των ιστολογικών παρασκευασμάτων της νόσου. Η συγκεκριμένη μορφή δείχνει προτίμηση στις γυναίκες ηλικίας 25 με 50 ετών και συνήθως προσβάλλει αμφότερες τις αρτηρίες. Έχει χαρακτηριστική κομβολογιοειδή αγγειογραφική απεικόνιση. Η διάμετρος των προσβεβλημένων και διευρυμένων τμημάτων είναι τυπικά μεγαλύτερη από αυτή της γειτονικής, λιγότερο προσβεβλημένης αρτηρίας. Αμφοτερόπλευρη προσβολή απαντάται στο 60% των ασθενών, εκ των οποίων το 10-15% απαιτεί θεραπεία, καθώς η προσβολή είναι λειτουργικά σημαντική. Η ίνωση της εσωτερικής στοιβάδας είναι σχετικά πιο σπάνια και απεικονίζεται αγγειογραφικά σαν μία διακριτή λεπτή ίνα (νηματοειδής απεικόνιση). Η ίνωση γύρω από τη μέση στοιβάδα προσβάλλει γυναίκες μεγαλύτερες από εκείνες που προσβάλλει η δυσπλασία του μέσου χιτώνα, ενώ η τμηματική υπερπλασία της μέσης στοιβάδας δεν είναι συνήθης.  Εκτός από τις παραπάνω αιτίες, η νεφραγγειακή υπέρταση μπορεί να οφείλεται και σε άλλες, όπως τα ανευρύσματα της νεφρικής αρτηρίας. Τα υπόλοιπα αίτια της νεφραγγειακής νόσου είναι πιο σπάνια. Αυτά περιλαμβάνουν την αρτηρίτιδα Takayasu, την εμβολή της αρτηρίας, τη θρομβοεμβολή, το σύνδρομο William, τη νευροϊνομάτωση, τον αυτόματο διαχωρισμό της νεφρικής αρτηρίας, τις αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες ή τις φίστουλες, το τραύμα (π.χ. μετά από λιθοτριψία, άμεση πλήξη από ατύχημα ή χειρουργική επέμβαση στην περιοχή) και την προηγούμενη ακτινοθεραπεία στην κοιλία. Ακόμη πιο σπάνια, η οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση μπορεί να προκαλέσει πίεση εξωτερικά της νεφρικής αρτηρίας.

Παθοφυσιολογία – αντικατοπτρίζει τις συνέπειες της ελάττωσης της αιματικής ροής προς το νεφρό.  Στην ετερόπλευρη στένωση, η ελάττωση της ενδονεφρικής αρτηριακής πίεσης προκαλεί την έκκριση ρενίνης από τον προσβεβλημένο νεφρό, η οποία διεγείρει την έκκριση της αγγειοτενσίνης ΙΙ. Αυτή προκαλεί αγγειοσύσπαση και αύξηση της κατακράτησης νερού και αλάτων, οπότε αυξάνεται η συστηματική πίεση. Ο φυσιολογικός νεφρός απαντά στην αύξηση της πίεσης με αυξημένη διούρηση νατρίου, η οποία αποτρέπει την υπερφόρτωση με υγρά. Στην αμφοτερόπλευρη στένωση ή στη στένωση της νεφρικής αρτηρίας μονήρους νεφρού οφείλονται κυρίως στην αύξηση του εξωκυττάριου όγκου, καθώς δεν υπάρχει φυσιολογικός νεφρός για να αντιρροπήσει την κατάσταση. Το κλινικό αποτέλεσμα είναι συνήθως το οξύ πνευμονικό οίδημα. Στην περίπτωση της μακροχρόνιας ετερόπλευρης στένωσης και της ετερόπλευρης νεφρικής δυσλειτουργίας (π.χ. με αιτία την υπερτασική νεφροσκλήρυνση) η παθολογική φυσιολογία μιμείται αυτή του ασθενούς με μονήρες λειτουργικό νεφρό ή με αμφοτερόπλευρη νόσο.

Συνέπειες στένωσης νεφρικής αρτηρίας – η στένωση νεφρικής αρτηρίας μπορεί να είναι ασημπτωματική, μπορεί να οδηγήσει σε νεφραγγειακή υπέρταση, ισχαιμική νεφροπάθεια και σε επιβάρυνση της καρδιαγγειακής νόσου (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και δευτεροπαθή αλδοστερονισμός).  

Στένωση νεφρικής αρτηρίας και υπέρταση η στένωση της νεφρικής αρτηρίας αποτελεί σημαντική αιτία δευτεροπαθούς υπέρτασης, ενώ θεωρείται ότι προκαλεί δύο διαφορετικούς τύπους υπέρτασης. Ο πρώτος τύπος απαντάται στη μονόπλευρη στένωση, με φυσιολογικό ετερόπλευρο νεφρό. Στον συγκεκριμένο τύπο υπέρτασης, η αύξηση της αρτηριακής πίεσης εξαρτάται από τα επίπεδα της ρενίνης στο αίμα και χαρακτηρίζεται από αυξημένες περιφερικές αντιστάσεις. Ο δεύτερος τύπος αρτηριακής υπέρτασης περιλαμβάνει την αμφοτερόπλευρη στένωση και την περίπτωση που ο ετερόπλευρος νεφρός λείπει ή είναι παθολογικός. Ο ενδοαγγειακός όγκος αυξάνεται και η έκκριση της ρενίνης μειώνεται μέσα σε 5 έως 10 ημέρες. Χωρίς τη δυνατότητα διούρησης νατρίου από το φυσιολογικό νεφρό, η υπέρταση διατηρείται λόγω αύξησης του ενδοαγγειακού όγκου. Παράλληλα, το συμπαθητικό και το κεντρικό νευρικό σύστημα συμβάλλουν και αυτά με τη σειρά τους στην υπέρταση.

Στένωση νεφρικής αρτηρίας και νεφρική λειτουργία – ο αρνητικός ρόλος της ισχαιμίας στη λειτουργία του νεφρού θεωρείται δεδομένος. Εντούτοις, η πραγματική συμβολή της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας στην πρόκληση της νεφρικής διαταραχής δεν είναι ξεκάθαρη. Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, η αιματική ροή προς το νεφρό είναι πολύ μεγαλύτερη από αυτή που χρειάζεται ο νεφρός για να καλύψει τις μεταβολικές του ανάγκες. Έτσι, η μερική μείωση της αιματικής ροής δεν φαίνεται να αρκεί για να προκαλέσει έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Επιπρόσθετα, ο ίδιος ο νεφρός έχει την ικανότητα να αντισταθμίζει την ελαττωμένη αιματική ροή με αύξηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης, οπότε ακόμη και αν ο ένας νεφρός σταματήσει να λειτουργεί λόγω ελαττωμένης αιματικής ροής ή απόφραξης, η νεφρική λειτουργία του άλλου νεφρού δεν θα επηρεαστεί αρνητικά, αν δεν επιδράσουν και άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες. Συνεπώς, η άποψη ότι ο περιορισμός της αιματικής ροής στο νεφρό έχει σαν άμεσο αποτέλεσμα την ισχαιμική καταστροφή του είναι υπερβολικά απλοϊκή. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ίσως να είναι αποτέλεσμα σοβαρής γενικευμένης ισχαιμίας, αλλά παράλληλα συμβάλλει και το γεγονός ότι νεφροσκλήρυνση εμφανίζεται και στο νεφρό που δεν παρουσιάζει στένωση στη νεφρική του αρτηρία, πιθανότατα με τη μεσολάβηση της υπέρτασης, της αγγειοτρόπου δράσης της ρενίνης ή με την αγγειοτενσίνη ΙΙ, διαμέσου της αλληλεπίδρασής της με την ενδοθηλίνη 1 και άλλους αυξητικούς παράγοντες.

Στένωση νεφρικής αρτηρίας και καρδιαγγειακή νόσος – στους ασθενείς με στένωση της νεφρικής αρτηρίας παρατηρείται αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα από καρδιαγγειακά συμβάντα. Πιο πρόσφατα, παρατηρήθηκε σημαντική μείωση της 4ετούς επιβίωσης σε ασθενείς με διάγνωση της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας κατά τη διενέργεια στεφανιογραφίας. Επομένως, ο κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου φαίνεται να είναι υψηλός σε άτομα με στένωση της νεφρικής αρτηρίας.

Κλινικές ενδείξεις για απεικονιστικό έλεγχο νεφρικής αρτηρίας – πρέπει να γίνει απεικονιστικός έλεγχος σε ασθενείς με υπέρταση και ηλικία <30 έτη, ασθενείς με διαγνωσμένη σημαντική υπέρταση και ηλικία >55 έτη, συνεχώς επιδεινούμενη υπέρταση (απότομη και ανθεκτική επιδείνωση της υπέρτασης που μέχρι πρότινος θεραπευόταν φαρμακευτικά), ανθεκτική υπέρταση (αδυναμία ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς που λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή με 3 αντιυπερτασικά, μεταξύ των οποίων και διουρητικά), κακοήθης υπέρταση (υπέρταση η οποία συνυπάρχει με βλάβη οργάνου στόχου, όπως π.χ. οξεία νεφρική ανεπάρκεια, οξεία συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, πρόσφατη διαταραχή της οράσεως ή νευρολογική διαταραχή και/ή σημαντικού βαθμού αμφιβληστοειδοπάθεια), πρόσφατη αζωθαιμία ή επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας μετά την προσθήκη αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αναστολέα της αγγειοτενσίνης στη φαρμακευτική αγωγή, ατροφικός νεφρός αγνώστου αιτιολογίας ή διαφορά μεγέθους μεταξύ των δύο νεφρών μεγαλύτερη  1,5 εκ, οξύ πνευμονικό οίδημα αγνώστου αιτιολογίας (κυρίως σε ασθενείς με αζωθαιμία), διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας αγνώστου αιτιολογίας, συμπεριλαμβανομένων και των ασθενών που ξεκινούν αιμοκάθαρση ή κάνουν μεταμόσχευση, αρτηριοπάθεια πολλών στεφανιαίων αρτηριών και τέλος σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια αγνώστου αιτιολογίας ή στηθάγχη που δεν ανταποκρίνεται στη θεραπευτική αγωγή.

Διαγνωστικοί μέθοδοί – οι υπέρηχοι συνιστώνται σαν μέθοδος ελέγχου (screening test) για την αρχική διάγνωση της στένωσης όπως και η αξονική η μαγνητική αγγειογραφία. Όταν η κλινική υποψία στένωσης της νεφρικής αρτηρίας είναι σημαντική και τα αποτελέσματα των παραπάνω, μη επεμβατικών εξετάσεων δεν οδηγούν σε σαφή συμπεράσματα, συνιστάται DSA.

Φαρμακευτική αγωγή – η αγωγή αυτή περιλαμβάνει τη χρήση στατινών, αντιπηκτικής αγωγής, αντιυπερτασικών και υπογλυκαιμικών παραγόντων, σε περίπτωση συνύπαρξης σακχαρώδους διαβήτη. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) αποτελούν αποτελεσματική φαρμακευτική αγωγή για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης, η οποία συνδέεται με τη στένωση της νεφρικής αρτηρίας. Οι αναστολείς του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης αποτελούν αποτελεσματική φαρμακευτική αγωγή για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης, η οποία συνδέεται με τη στένωση της νεφρικής αρτηρίας. Οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου αποτελούν αποτελεσματική φαρμακευτική αγωγή για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης, η οποία συνδέεται με τη στένωση της νεφρικής αρτηρίας. Οι β-αναστολείς αποτελούν αποτελεσματική φαρμακευτική αγωγή για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης, η οποία συνδέεται με τη στένωση της νεφρικής αρτηρίας.

Ενδείξεις αγγειοπλαστικής – βάση της αμερικάνικης καρδιολογικής εταιρείας  είναι οι ακόλουθες:

  • Η διαδερμική αγγειοπλαστική μπορεί να συμπεριληφθεί στις θεραπευτικές επιλογές σε ασυμπτωματική, αλλά αιμοδυναμικά σημαντική στένωση αμφοτέρων των νεφρικών αρτηριών λειτουργικών νεφρών ή σε ετερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας μονόνεφρου, αλλά λειτουργικού νεφρού.
  • Η διαδερμική αγγειοπλαστική είναι δικαιολογημένη στους ασθενείς με αιμοδυναμικά σημαντική στένωση της νεφρικής αρτηρίας και υπέρταση που επιδεινώνεται συνεχώς, υπέρταση ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή, κακοήθη υπέρταση, υπέρταση με έναν ανεξήγητα μικρό νεφρό και υπέρταση με δυσανεξία στη φαρμακευτική αγωγή.
  • Η διαδερμική αγγειοπλαστική είναι δικαιολογημένη στους ασθενείς με επιδεινούμενη χρόνια νεφρική νόσο και αμφοτερόπλευρη στένωση των νεφρικών αρτηριών λειτουργικών νεφρών ή στένωση της νεφρικής αρτηρίας μονήρους λειτουργικού νεφρού. Η διαδερμική αγγειοπλαστική μπορεί να συμπεριληφθεί στις θεραπευτικές επιλογές ασθενών με αμφοτερόπλευρη στένωση των νεφρικών αρτηριών και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
  • Η διαδερμική αγγειοπλαστική ενδείκνυται στους ασθενείς με αιμοδυναμικά σημαντική στένωση της νεφρικής τους αρτηρίας και υποτροπιάζουσα, ανεξήγητη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή αιφνίδιο, ανεξήγητο πνευμονικό οίδημα. Η διαδερμική αγγειοπλαστική είναι δικαιολογημένη στους ασθενείς με αιμοδυναμικά σημαντική στένωση της νεφρικής αρτηρίας και ασταθή στηθάγχη.

Copyright by Dr. Kotsikoris 2018. All rights reserved. Powered by MED360° Solutions