Ανευρύσματα σπλαχνικών αγγείων

Ανεύρυσμα σπληνικής αρτηρίας
Ανευρύσματα σπλαχνικών αγγείων

Γενικά – τα ανευρύσματα σπλαχνικών αγγείων αποτελούν μια σπάνια νοσολογική οντότητα και είναι ιδιαίτερα σημαντικά και επικίνδυνα για τη ζωή του ασθενή, διότι στο 30-40% των περιπτώσεων η κλινική εκδήλωση είναι η ρήξη του ανευρύσματος και το ποσοστό θνητότητας αγγίζει το 25-70%. Παρόλα αυτά, οι ολοένα εξελισσόμενες διαγνωστικές τεχνικές απεικόνισης και η συχνή χρήση αυτών (ο υπέρηχος, η CT αγγειογραφία και η MR αγγειογραφία) έχουν οδηγήσει στην διάγνωση ενός σημαντικού ποσοστού (40-80%) ασυμπτωματικών σπλαχνικών ανευρυσμάτων. Σε περίπτωση ρήξης ενός σπλαχνικού ανευρύσματος η κύρια συμπτωματολογία είναι διάχυτο κοιλιακό άλγος, εκσεσημασμένη ενδοπεριτοναική ή οπισθοπεριτοναική αιμορραγία και υπόταση.

Συχνότητα –  σπληνική αρτηρία 60%, ηπατική 20%, άνω μεσεντέριο αρτηρία 5,5%, κοιλιακή αρτηρία 4%, ειλεοκολική 3%, παγκρεατοδωδεκαδακτυλική 2%, γαστροδωδεκαδακτυλική 1,5% και κάτω μεσεντέριο αρτηρία 1%.

Αιτιολογία –  τα σπλαχνικά ανευρύσματα μπορεί να είναι  αληθή (παρουσία και των τριών στρωμάτων του αρτηριακού τοιχώματος) ή  ψευδή ανευρύσματα. Η αιτιολογία των αληθών σπλαχνικών ανευρυσμάτων περιλαμβάνει την αθηροσκλήρωση, την εκφύλιση του μέσου χιτώνα, την ινομυική δυσπλασία, τα νοσήματα του συνδετικού ιστού, η κύηση, η πυλαία υπέρταση και η μεταμόσχευση ήπατος.  Η αιτιολογία των ψευδών ανευρυσμάτων περιλαμβάνει το τραύμα (τυφλό,  διατιτραίνον,  ιατρογενές), την φλεγμονή (πάγκρεας,   εξωηπατικά χοληφόρα), την λοίμωξη, τις αγγειίτιδες και την παγκρεατίτιδα (απελευθέρωση παγκρεατικών ενζύμων και καταστροφή αρτηριακού τοιχώματος).

Διάγνωση  – η πλειοψηφία των σπλαχνικών ανευρυσμάτων είναι ασυμπτωματικά και ανιχνεύονται τυχαία.  Η ευρεία χρήση των υπερήχων και της CT έχει οδηγήσει στην διάγνωση μεγάλου αριθμού αυτών. Στην περίπτωση που είναι ιδιαίτερα ασβεστωμένα, μπορεί να ανακαλυφθούν τυχαία σε μια απλή ακτινογραφία κοιλίας. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τη χρήση της αξονικής αγγειογραφίας, της μαγνητικής αγγειογραφίας ή του υπερήχου και της αγγειογραφίας. Πολύ σπάνια, τα σπλαχνικά ανευρύσματα εμφανίζονται ως εξωτερικά σημεία πίεσης του στομάχου κατά τη διάρκεια της γαστροσκόπησης. Με τη χρήση του ενδοσκοπικού υπέρηχου μπορεί να διαφοροδιαγνωστεί το ανεύρυσμα σε σχέση με άλλες εξωφυτικές βλάβες όπως είναι οι ψευδοκύστεις παγκρέατος.

Θεραπεία – η θεραπεία μπορεί να είναι ανοικτή ή ενδοαυλική,  εξαρτάται από την εντόπιση. Ενδαγγειακή αντιμετώπιση γίνετε σε παρεγχυματικούς κλάδους (ηπατική,  σπληνική,  παγκρεατο12δακτυλική). Επίσης εξαρτάται και από τη γενική κατάσταση του ασθενούς (υψηλού κινδύνου χρήζει ενδαγγειακή αντιμετώπιση) και τη εμπειρία του χειρουργού και  του κέντρου. Ο σκοπός είναι κοινός στις ανοικτές και στις  ενδαγγειακές λύσεις και είναι να ελαττώσει την αύξηση του μεγέθους και την ρήξη.

Ανευρύσματα σπληνικής αρτηρίας (60%) – τα ανευρύσματα της σπληνικής αρτηρίας είναι τα πιο συχνά σπλαχνικά ανευρύσματα και είναι τέσσερεις φορές πιο συχνά στις γυναίκες από ότι στους άνδρες (4:1). Το μεγαλύτερο ποσοστό των ανευρυσμάτων είναι μικρά σε μέγεθος (2-4εκ.), ασυμπτωματικά, μονήρη, σακοειδή, και εντοπίζονται στην μεσότητα και στο περιφερικό τμήμα της σπληνικής. Το 20% των ασθενών έχουν πολλαπλά σπλαχνικά ανευρύσματα και το 72% των ανευρυσμάτων της σπληνικής αρτηρίας είναι αληθή. Η επίπτωση των ανευρυσμάτων της σπληνικής αρτηρίας είναι πολύ μεγαλύτερη στις πολύτοκες γυναίκες (μέσος όρος 4,5 εγκυμοσύνες). Η αυξημένη επίπτωση στις πολύτοκες γυναίκες οφείλεται πιθανότατα στην αυξημένη αιματική ροή στον σπλήνα καθώς και στην επίδραση των οιστρογόνων στην ελαστίνη του μέσου χιτώνα.  Η διάταση της σπληνικής αρτηρίας λόγω της αυξημένης αιματικής ροής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία ανευρύσματος. Ρήξη στην κύηση – καταστροφική:  μητρική θνητότητα 70%,  εμβρυϊκή 90%). Θα πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση με την ελίκωση της σπληνικής αρτηρίας, το ανεύρυσμα νεφρικής αρτηρίας, την ασβέστωση λεμφαδένων και την ασβεστωμένη κύστη του σπλήνα και του επινεφριδίου.

Κλινικά, σε ποσοστό 70  – 80%  είναι ασυμπτωματικά. Οι συμπτωματικοί ασθενείς προσέρχονται με άλγος στο αριστερό υποχόνδριο ή το επιγάστριο με αντανάκλαση στον αριστερό ώμο, Άτυπη κοιλιαλγία (επιγάστριο,  υποχόνδρια), ναυτία,  έμετος. Ρήξη του ανευρύσματος της σπληνικής, το οποίο μπορεί να εκδηλωθεί με εικόνα ολιγαιμικού σοκ, συμβαίνει σε ένα ποσοστό λιγότερο του 2% των ασθενών. Ωστόσο ο κίνδυνος ρήξης είναι πολύ μεγαλύτερος στις έγκυες γυναίκες και σε ανευρύσματα μικρότερα των 2cm. Περισσότερο από το 95% των ανευρυσμάτων σε έγκυες διαγιγνώσκονται μετά από ρήξη και σχετίζονται με 75% μητρική και 95% εμβρυική θνησιμότητα. Σε ποσοστό 25% παρατηρείται το φαινόμενο διπλής ρήξης όπου αρχικά περιορίζεται στον ελάσσονα επιπλοικό θύλακο και εν συνεχεία στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα.

Τα ραγέντα ανευρύσματα της σπληνικής αρτηρίας συνήθως αντιμετωπίζονται με σπληνεκτομή.  Ένα συμπτωματικό ανεύρυσμα ή κάθε διαμέτρου ανεύρυσμα σε έγκυο γυναίκα έχει απόλυτη ένδειξη για αποκατάσταση. Σημαντικό το πώς θα γίνει αντιμετώπιση σε έγκυες γυναίκες.   Είναι γενικότερα αποδεκτό ότι κάθε ανεύρυσμα μεγαλύτερο από 2 εκ. έχει ένδειξη για αντιμετώπιση. Ανευρύσματα τα οποία είναι μεταξύ 1 και 2 εκ. σε διάμετρο πρέπει να παρακολουθούνται στενά με απεικονιστικές μεθόδους κάθε 6 μήνες. Η θνητότητα μετά από επείγουσα χειρουργική επέμβαση είναι ιδιαίτερα υψηλή και αγγίζει το ποσοστό του 40% σε σύγκριση με τη θνητότητα μετά από εκλεκτική αποκατάσταση. Σε 96% των περιπτώσεων έγινε χρήση coils, ενώ επιλεκτικά και σε ποσοστό 19% έγινε χρήση ειδικής κόλλας με τη βοήθεια 3F μικροκαθετήρα σε ανευρύσματα με εμμένουσα ροή ή πολλαπλούς κλάδους.

Ο διαμέσου καθετήρα εμβολισμός των ανευρυσμάτων μπορεί να εφαρμοστεί σε όλα τα ανευρύσματα της σπληνικής αρτηρίας εκτός από αυτά που βρίσκονται στην πύλη του σπλήνα. Στην περίπτωση που συνυπάρχει πυλαία υπέρταση είναι προτιμότερη η ενδαγγειακή μέθοδος με τη χρήση coils ή την τοποθέτηση επενδεδυμένου ενδονάρθηκα λόγω του εκτεταμένου παράπλευρου δικτύου που αναπτύσσεται στα πλαίσια της πυλαίας υπέρτασης και κάνει πιο δύσκολη την ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση. Τα τελευταία χρόνια ο εμβολισμός των ψευδών ανευρυσμάτων της σπληνικής είναι ιδιαίτερα δημοφιλής.   Βέβαια ο εμβολισμός του ψευδούς ανευρύσματος της σπληνικής αρτηρίας μπορεί να μην είναι επιτυχής, ειδικά όταν το ψευδές ανεύρυσμα σχετίζεται με ψευδοκύστη παγκρέατος. Τότε η θεραπεία εκλογής είναι η σπληνεκτομή με ή χωρίς περιφερική παγκρεατεκτομή.  Ωστόσο, ο διαδερμικός εμβολισμός με coils των ανευρυσμάτων αυτών εγκυμονεί κάποιους κινδύνους. Μια από τις πιο συχνές επιπλοκές είναι το επονομαζόμενο σύνδρομο μετά από εμβολισμό, το οποίο συμβαίνει σε ένα ποσοστό 30% των ασθενών και εμφανίζεται με εμπύρετο, κοιλιακό άλγος, πλευριτική συλλογή και πιθανότατα κρίσεις παγκρεατίτιδας μετά από τη δημιουργία εμφράκτων στο σπλήνα.

Επίσης, ένα από τα μεγάλα προβλήματα μετά από τον εμβολισμό με coils, είναι η μεγάλη πιθανότητα επανασυρραγγοποίησης του ανευρυσματικού σάκου, η οποία μπορεί να συμβεί σε ποσοστό από 9% – 42,9%.  Πιο πρόσφατα, η χρήση των καλυμμένων stents για τον πλήρη αποκλεισμό του ανευρύσματος έχει αναφερθεί ως μια αξιόλογη εναλλακτική λύση σε σύγκριση με άλλες ενδαγγειακές τεχνικές. Το κύριο πλεονέκτημα της τοποθέτησης του stent-graft είναι η διατήρηση της βατότητας της σπληνικής αρτηρίας, καθώς και των παράπλευρων κλάδων. Ωστόσο, ο κίνδυνος σπληνικού εμφράκτου είναι υπαρκτός και οφείλεται σε σχηματισμό θρόμβων ή εμβολή με αέρα λόγω κακών χειρισμών των ενδαγγειακών υλικών.

Ανευρύσματα ηπατικής αρτηρίας (20%) – Δεύτερα σε συχνότητα σπλαγχνικά ανευρύσματα. Είναι σημαντικά πιο συχνά στον ανδρικό πληθυσμό 2:1. Το 50% των ανευρυσμάτων της ηπατικής  είναι ψευδή ανευρύσματα ως αποτέλεσμα του μεγάλου αριθμού επεμβατικών τεχνικών στα χοληφόρα. Τα υπόλοιπα είναι αθηροσκληρωτικά ή εκφυλιστικά. Η πλειοψηφία των ανευρυσμάτων είναι εξωηπατικά 80% με συχνότητα 63% στην κοινή ηπατική αρτηρία, 28% στη δεξιά ηπατική αρτηρία, 5% στην αριστερή ηπατική αρτηρία και 4 % και στην δεξιά και στην αριστερή ηπατική αρτηρία. Σπανιότερα είναι τα ανευρύσματα της ιδίως ηπατικής αρτηρίας. Τα υπόλοιπα είναι ενδοηπατικά και συμβαίνουν συχνότερα στη δεξιά ηπατική αρτηρία με τα περισσότερα από αυτά να είναι ψευδοανευρύσματα.  Τα μυκωτικά ανευρύσματα είναι πολύ σπάνια.

Περισσότερο από το 50% των ασθενών προσέρχονται με άλγος στο δεξιό υποχόνδριο που αντανακλά στην πλάτη και ικτερος λόγο πίεσης του χοληδόχου πόρου. Ρήξη στο χοληφόρο δέντρο συμβαίνει σε ποσοστό 50% με την κλασσική τριάδα (τριάδα Quincke) συμπτωμάτων: κολικός χοληφόρων, αιμοχολία και αποφρακτικός ίκτερος. Ρήξη στην περιτοναϊκή κοιλότητα ή στο γαστρεντερικό σωλήνα (20%–80%). Ένα ποσοστό 20% με 30% των ανευρυσμάτων μπορεί να υποστούν ελεύθερη ρήξη στην περιτοναϊκή κοιλότητα και ο ασθενής να προσέλθει με κοιλιακό άλγος και εικόνα ολιγαιμικού σοκ. Αιμορραγία πεπτικού μπορεί να συμβεί από ρήξη του ανευρύσματος στο στομάχι ή το δωδεκαδάκτυλο.

Παράγοντες κινδύνου για ρήξη αυτών των ανευρυσμάτων αποτελούν τα πολλαπλά ανευρύσματα της ηπατικής και η μη αθηροσκληρωτική αιτιολογία του ανευρύσματος.  Ο κίνδυνος ρήξης σε σχέση με το μέγεθος του ανευρύσματος της ηπατικής αρτηρίας δεν είναι απολύτως γνωστός. Σε μια μελέτη 22 ασθενών με ανεύρυσμα ηπατικής μέσης διαμέτρου 2.3 cm έγινε παρακολούθηση για μέσο διάστημα 68.4 μηνών και δεν παρατηρήθηκαν καθόλου επιπλοκές.  Έτσι, προτείνεται αντιμετώπιση των συμπτωματικών ανευρυσμάτων ή όταν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου για ρήξη (πολλαπλά ανευρύσματα ή μη αθηροσκληρωτική αιτιολογία). Ο ρόλος των ενδαγγειακών τεχνικών στην αποκατάσταση των ανευρυσμάτων της ηπατικής αρτηρίας είναι πολύ σημαντικός. Ανευρύσματα των ενδοηπατικών αγγείων, τα οποία παλαιότερα χρειάζονταν και εκτομή ενός μέρους του ηπατικού παρεγχύματος μπορούν τώρα να αντιμετωπιστούν επιτυχώς με εμβολισμό. Η παράπλευρη κυκλοφορία μέσω της πυλαίας φλέβας ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο των ισχαιμικών επιπλοκών.

Τα ανευρύσματα της κοινής ηπατικής αρτηρίας μπορούν να αποκλειστούν με τη χρήση coils. Παράπλευρη κυκλοφορία μέσω της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας και των κλάδων της είναι επαρκής για να παρέχει την απαιτούμενη αιματική ροή στο ήπαρ. Ανευρύσματα της ιδίως ηπατικής αρτηρίας (περιφερικότερα της γαστροδωδεκαδακτυλικής) απαιτούν τη χρήση καλυμμένου ενδονάρθηκα για τον αποκλεισμό του ανευρύσματος και τη διατήρηση της αιματικής ροής προς το ήπαρ. Για τις περιπτώσεις ανευρυσμάτων του διχασμού της κοινής ηπατικής από τα οποία εκφύεται η γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία έχει πρόσφατα περιγραφεί η χρήση του multilayer stent, που επιτυγχάνει την θρόμβωση του ανευρύσματος, αλλά ταυτόχρονα επιτρέπει την ροή σε κλάδους που μπορεί να εκφύονται απ’αυτό, εν προκειμένω στην γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία.

Συμπερασματικά, η αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων της ηπατικής αρτηρίας γίνεται είτε με ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, είτε με εμβολισμό με χρήση coils. Ωστόσο, πολύ μικρές πρόσφατες αναφορές από την διεθνή βιβλιογραφία περιγράφουν τον επιτυχή αποκλεισμό του ανευρύσματος με τη χρήση καλυμμένου ενδονάρθηκα, χωρίς όμως να προκύπτουν στατιστικώς σημαντικά αποτελέσματα. Η αποτελεσματικότητα του multilayer stent ακόμα είναι αμφίβολη.

Ανευρύσματα της άνω μεσεντερίου αρτηρίας – αποτελούν το 6 % όλων των σπλαχνικών ανευρυσμάτων. Μπορεί να είναι σακοειδή ή ατρακτοειδή και συνήθως εμφανίζονται στα πρώτα 5 cm της αρτηρίας συχνότερα σε άνδρες >50 χρονών.  Περισσότερο από το 90% των ανευρυσμάτων τις άνω μεσεντερίου αρτηρίας είναι συμπτωματικά και παρουσιάζονται με διάχυτο κοιλιακό άλγος και αιμορραγία πεπτικού. Η οξεία μεσεντέριος ισχαιμία μπορεί να είναι αποτέλεσμα θρομβοεμβολισμού από την αρτηρία. Παρόλο που τα ανευρύσματα αυτά είναι ιδιαίτερα σπάνια, περισσότερο από το 50% των ασθενών προσέρχεται με συμπτωματολογία ρήξης, ενώ τα ποσοστά θνητότητας σε αυτές τις περιπτώσεις αγγίζουν το 30%.

Η ενδαγγειακή αποκατάσταση των ανευρυσμάτων της άνω μεσεντερίου αρτηρίας ή κλάδων αυτής έχει εμφανιστεί τα τελευταία χρόνια ως μια πολύτιμη εναλλακτική θεραπευτική λύση. Βέβαια, η ανατομική τοποθεσία του ανευρύσματος κατευθύνει και την εφαρμογή της ενδαγγειακής μεθόδου με τη χρήση coils ή καλυμμένων ενδοναρθήκων. Αναφορές στην διεθνή βιβλιογραφία από μεμονωμένες περιπτώσεις αλλά και από μικρές σειρές έχουν περιγράψει την χρήση θρομβίνης, τον εμβολισμό, την τοποθέτηση καλυμμένων ενδοναρθήκων ή τον συνδυασμό των μεθόδων. Στην δεκαετία του ΄90 μεμονωμένες περιπτώσεις και μικρές σειρές κατέγραψαν επιτυχή αντιμετώπιση αληθών και ψευδών ανευρυσμάτων της άνω μεσεντερίου αρτηρίας με τη χρήση εμβολισμού. Η τεχνική επιτυχία κυμάνθηκε από το 56% μέχρι το 100% και τα ποσοστά επιπλοκών από 0% μέχρι 50%. Στην πραγματικότητα ο εμβολισμός ως μοναδική μέθοδος χρησιμοποιήθηκε για την αντιμετώπιση των δύο τρίτων των αληθών και ψευδών ανευρυσμάτων. Ωστόσο, η παρακολούθηση αυτών των ασθενών δεν υπήρξε ικανοποιητική και έτσι παρατηρήθηκαν σποραδικές περιπτώσεις επαναγγείωσης των ανευρυσμάτων αυτών.

Στα τέλη της δεκαετίας του 2000 ξεκίνησαν να εμφανίζονται βιβλιογραφικές αναφορές με την χρήση καλυμμένων ενδοναρθήκων. Όλες είχαν απόλυτη τεχνική επιτυχία, δεν παρατηρήθηκε κανένας θάνατος και εμφανίστηκε μόνο μία επιπλοκή. Χρησιμοποιήθηκε μια ευρεία γκάμα καλυμμένων ενδοναρθήκων. Δυστυχώς η παρακολούθηση όλων των ασθενών ήταν για μικρό χρονικό διάστημα. Τελευταία, όλο και περισσότερες αναφορές εστιάζονται στην ενδαγγειακή αντιμετώπιση των αληθών και ψευδών ανευρυσμάτων της άνω μεσεντερίου αρτηρίας. Ειδικά για τα ψευδή ανευρύσματα η χρήση coils και η έγχυση θρομβίνης ακολουθούμενη από την τοποθέτηση καλυμμένων ενδοναρθήκων κερδίζει όλο και μεγαλύτερο έδαφος στη διεθνή βιβλιογραφία.

Η επιτυχία της ενδαγγειακής μεθόδου έχει οδηγήσει στην χρήση της ως εναλλακτική μέθοδο ακόμη και σε περιπτώσεις ρήξης των ανευρυσμάτων αυτών. Ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι κατά κανόνα δημοσιεύονται μόνο οι επιτυχημένες σειρές, ενώ οι τεχνικές αποτυχίες και οι επιπλοκές αποκρύπτονται. Ως εκ τούτου και δεδομένης της σπανιότητας των περιστατικών, τα συνολικά αποτελέσματα παραμένουν αδιευκρίνιστα.

Ανευρύσματα της κοιλιακής αρτηρίας – 4%των σπλαγχνικών ανευρυσμάτων και κυρίως είναι  εκφυλιστικά. Συνυπάρχουν με ΑΚΑ στο 20%  &  άλλα σπλαγχνικά ανευρύσματα στο 40%. Εχουν ιδια συχνότητα σε  άνδρες και γυναίκες και σε ηλικίες >50χρονών. Οι ασθενείς με ανεύρυσμα της κοιλιακής αρτηρίας προσέρχονται με πόνο στο επιγάστριο ή με αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού. Το ολοένα επιδεινούμενο κοιλιακό άλγος μπορεί να σημαίνει ταχεία διάταση του ανευρύσματος ή ρήξη. Μπορεί να εμφανιστεί δυσφαγία λόγω συμπίεσης του οισοφάγου. Σε παλαιότερες βιβλιογραφικές αναφορές το 80% των ανευρυσμάτων διαγιγνώσκονταν μετά από ρήξη και ένας μεγάλος αριθμός αυτών ανακαλύπτοταν σε νεκροτομικά ευρήματα. Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες αναφέρουν κίνδυνο ρήξης 6%. Οι παράγοντες κινδύνου για ρήξη είναι το μέγεθος, η ασβέστωση του ανευρύσματος και η δημιουργία θρόμβου. Τα ανευρύσματα της κοιλιακής αρτηρίας αποτελούν μια πολύ σπάνια κλινική οντότητα με ποσοστό που δεν ξεπερνά το 4% όλων των σπλαχνικών ανευρυσμάτων. Μέχρι πρότινος η θεραπεία εκλογής ήταν η ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση εκτός και εάν το ανεύρυσμα είχε μικρό μέγεθος ή ο ασθενής ήταν πολύ υψηλού εγχειρητικού κινδύνου. Η περιεγχειρητική θνητότητα μετά από ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση εκλεκτικών περιστατικών αγγίζει το ποσοστό του 5%. Πιο πρόσφατα, οι διαδερμικές ενδαγγειακές τεχνικές προσφέρουν μια πολύτιμη εναλλακτική λύση σε αυτούς τους ασθενείς.

Η πρώτη περίπτωση επιτυχούς ενδαγγειακής αποκατάστασης ανευρύσματος κοιλιακής αρτηρίας περιγράφτηκε το 1997 από τους Rengo et al. Ωστόσο η ενδαγγειακή αποκατάσταση στην συγκεκριμένη περίπτωση διενεργήθηκε σε 3 διαφορετικά στάδια: 1) εμβολισμός της σπληνικής και της κοινής ηπατικής αρτηρίας 2) εμβολισμός του ανευρύσματος της κοιλιακής αρτηρίας και 3) εμβολισμός της αριστερής γαστρικής αρτηρίας και επανάληψη του εμβολισμού για το ανεύρυσμα της σπληνικής αρτηρίας. Στην συνέχεια οι Gabelmann et al περιέγραψαν την ενδαγγειακή αποκατάσταση με εμβολισμό με χρήση coils σε δύο περιπτώσεις αληθών ανευρυσμάτων της κοιλιακής αρτηρίας, χωρίς όμως να δίνονται λεπτομέρειες όσον αφορά την τεχνική η οποία χρησιμοποιήθηκε.  Το 2005 οι Syed et al περιγράφουν τον εμβολισμό με coils σε ένα χρόνο ενός ασθενούς με ανεύρυσμα κοιλιακής αρτηρίας. Ο τόσο εκτεταμένος εμβολισμός του ανευρύσματος της κοιλιακής αρτηρίας σε ένα χρόνο ισοδυναμεί με την χειρουργική απολίνωση της κοιλιακής αρτηρίας. Σύμφωνα με τις αναφορές στην βιβλιογραφία, σε περίπτωση που διενεργήθηκε απολίνωση της κοιλιακής αρτηρίας μετά από τραύμα παρατηρήθηκαν χαμηλά ποσοστά ηπατικής, σπληνικής ή εντερικής ισχαιμίας. Ωστόσο, στην περίπτωση της ενδαγγειακής αποκατάστασης θα πρέπει να γίνεται σωστή επιλογή των ασθενών έτσι ώστε να εξασφαλιστεί η τεχνική επιτυχία και η ασφάλεια της μεθόδου. Μια αντένδειξη για την εφαρμογή της μεθόδου αποτελεί η ύπαρξη στενωμένης ή αποφραγμένης άνω μεσεντερίου αρτηρίας ή γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας.  Επίσης, όπως ισχύει και με τον εμβολισμό άλλων ανευρυσμάτων, σημαντικό ρόλο παίζει ο αυχένας και η μορφολογία του ανευρύσματος. Στην περίπτωση που το ανεύρυσμα παρουσιάζει ευρύ αυχένα ακριβώς πάνω στην έκφυση της κοιλιακής αρτηρίας τότε είναι πολύ δύσκολη η τοποθέτηση και σταθεροποίηση των coils.

Βέβαια, υπάρχει μια πρόσφατη αναφορά στην βιβλιογραφία με την τοποθέτηση καλυμμένου ενδονάρθηκα για τον αποκλεισμό ανευρύσματος κοιλιακής αρτηρίας με ευρύ αυχένα.  Σε μια μεγάλη μελέτη από τους Tulsyan et al  από το Cleveland σε χρονικό διάστημα από το 1997 μέχρι το 2005 αντιμετωπίστηκαν 14 ασθενείς με ανεύρυσμα κοιλιακής αρτηρίας. Οι 9 από τους 14 ασθενείς υποβλήθηκαν σε επείγουσα ενδαγγειακή αποκατάσταση του ανευρύσματος με εμβολισμό ενώ οι 5 σε εκλεκτική. Τα 11 από τα 14 ανευρύσματα ήταν ψευδή. Η τεχνική επιτυχία στην ομάδα των επειγόντων περιστατικών ήταν 100% και η περιεγχειρητική θνητότητα ήταν 22%. Η τεχνική επιτυχία στην ομάδα των εκλεκτικών περιστατικών ήταν 80%, η θνητότητα ήταν 0% και ένας ασθενής παρουσίασε συμπτωματολογία από ισχαιμία σπληνός. Το πλεονέκτημα της ενδαγγειακής μεθόδου είναι ότι αποτελεί μια ιδιαίτερα πολύτιμη εναλλακτική πρόταση ειδικά σε ασθενείς με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο και επίσης αποφεύγονται οι κίνδυνοι από τη δύσκολη χειρουργική προσπέλαση και την γενική αναισθησία.

Ανευρύσματα της παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής και της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας – αποτελούν επιπλοκές οξείας και χρόνιας παγκρεατίτιδας ή χειρουργικής παγκρέατος. Συνήθως είναι συμπτωματικά με αιμορραγία πεπτικού,  ενδοκοιλιακή ή οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία. Τα ψευδή ανευρύσματα των ανωτέρω αρτηριών είναι αποτέλεσμα παγρεατίτιδας αλλά μπορεί να εμφανιστούν και μετά από παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή. Τα αληθή ανευρύσματα παρουσιάζονται λόγω αθηροσκλήρωσης, οζώδους πολυαρτηρίτιδας, αρτηρίτιδας Takayasu και μπορεί να συνυπάρχουν με απόφραξη της κοιλιακής αρτηρίας.  Κλινικά εκδηλώνονται με κοιλιακό άλγος το οποίο δεν διαχωρίζεται από το άλγος λόγω παγκρεατίτιδας ή παγκρεατικής ψευδοκύστης είναι το προεξάρχον σύμπτωμα. Η επικοινωνία του ανευρύσματος με τον παγκρεατικό πόρο οδηγεί στην εμφάνιση του hemosuccus pancreaticus, το οποίο αποτελεί ύπαρξη αιμορραγίας στον παγκρεατικό πόρο. Απότομη αύξηση του μεγέθους μιας παγκρεατικής ψευδοκύστης ή μια ψηλαφητή ψευδοκύστη είναι ενδεικτικά επικοινωνίας του ανευρύσματος με την κύστη.  Παρόλο που αυτά τα ανευρύσματα μπορούν να αντιμετωπιστούν χειρουργικά, η δυσκολία της χειρουργικής προσπέλασης κάνει ιδιαίτερα ελκυστική την ενδαγγειακή θεραπεία. Ένας αριθμός των ασθενών αντιμετωπίστηκε και με τη χορήγηση αγγειοσυσπαστικών και θρομβωτικών ουσιών. Έχουν περιγραφτεί στην διεθνή βιβλιογραφία ποσοστά θνητότητας της τάξης του 10% έως 50% σε περίπτωση ανοιχτής χειρουργικής αποκατάστασης ραγέντων ψευδών ανευρυσμάτων των ανωτέρω αρτηριών. Οι Bergert et al [42] προτείνουν ότι ο εμβολισμός των συγκεκριμένων αρτηριών σε συνδυασμό με την διαδερμική παροχέτευση των νεκρωτικών συλλογών του παγκρέατος έχει πολύ καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με την επιθετική χειρουργική θεραπεία. Ωστόσο, ψευδή ανευρύσματα τα οποία έχουν επικοινωνία με μεγάλες ψευδοκύστεις παγκρέατος είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζονται χειρουργικά λόγω της μεγάλης δυσκολίας εμβολισμού αυτών των κοιλοτήτων.


Copyright by Dr. Kotsikoris 2018. All rights reserved. Powered by MED360° Solutions